American Academy of Emergency Medicine

Resident Journal Review: Spring 2011

This is a continuing column providing a review of journal articles pertinent to emergency medicine (EM) residents. It is not meant to be an extensive review of the articles, nor is it wholly comprehensive of all the literature published. Rather, it is a short list of potentially useful literature that the busy EM resident may have missed. Residents should read the articles themselves to draw their own conclusions. This edition will include articles published in September and October 2010.

Karin Chase, MD; Alena Lira, MD; Christopher Doty, MD; and Michael Bond, MD

Editor a cargo de traducción: Fernando L. Soto, MD
NOTA: Debido a variaciones regionales, observaran palabras como urgenciólogos y emergenciólogos de manera intercambiable.

Emergency Department Visits For Concussion in Young Child Athletes. Bakhos L, Lockhart G, Myers R, Linakis J. Pediatrics 2010; 126:e550-e556.

The topic of sports-related concussion (SRC) has received increasing attention in the media and in clinical practice. Pre-high school-aged children (8-13 years old) are an understudied group who are likely more vulnerable to the sequelae of concussions. These young athletes are at a different developmental stage than older athletes, which has lead to a demand for more research and raises a question whether there should be age-specific guidelines on the management of concussions.

In this retrospective review, the authors focused on ED visits for SRC in pre-high school- versus high school-aged athletes. The National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), the NEISS All Injury Program (NEISS-AIP), and the National Sporting Goods Association (NSGA) were the sources of information gathered for the review. All emergency department (ED) visits for concussion were included in the data analysis. These visits were subdivided into all causes, all sports-related, individual and leisure sport-related, and organized team sport (OTS)-related. The OTS included the five most common concussion-generating sports: football, basketball, baseball, ice hockey and soccer.

The authors found that between 2001-2005, children aged 8-19 years, had an estimated 502,000 ED visits for all cause concussion, and of those, 50% were SRC. Of the SRC, 40% were seen in the 8-13 age group. These percentages correlate to an estimated incidence of ED visits for SRC of roughly 4 in 1,000 U.S. children aged 8-13 and roughly 6 in 1,000 U.S. children aged 14-19 during 2001 to 2005. The authors also examined the trend of ED visits for concussion over time and found that over a 10-year period from 1997 to 2007, ED visits for OTS related concussion in 8-13 year olds doubled. In the older aged group (14-19 years old) the visits increased by more than 200%. These dramatic increases over time were found despite an approximate 13% decrease in overall team sport participation in the same 10 years.

The high incidence of SRC virtually guarantees that any practicing EM physician will need to be up-to-date on the signs, symptoms, management and appropriate follow-up for these patients. This study highlighted the large number of young child athletes that visit the ED with concussion. The source of the data is a limitation. The NEISS included only ED visits; therefore, visits to other health care facilities (urgent care centers or doctor's offices) are not accounted for, as well as concussions that are managed at home or at school. Therefore, the method of data collection likely resulted in an underestimation of the incidence of SRC in these age groups. As clinicians, we must have a heightened awareness when managing these young patients and be cognizant of the fact that this population is likely more vulnerable to the sequelae of concussion. The ED also gives us the opportunity to educate the patient and family about preventive measures which should be taken when participating in sports.

Visitas a Sala de Emergencia por Atletas Jóvenes Debido a Concusiones.
Bakhos L, Lockhart G, Myers R, Linakis J. Pediatrics 2010; 126:e550-e556.

Traducción por: Roberto Portela, MD, FACEP y Cesar Andino, MD

El tema de concusiones relacionadas al deporte (CRD) ha recibido una mayor atención por los medios y la práctica clínica en general. El grupo de niños pre-escuela superior (8 a 13 años) ha sido poco estudiado y probablemente es más vulnerable a las secuelas de una concusión. Estos jóvenes atletas están a un nivel de desarrollo distinto a atletas de mayor edad, lo cual ha llevado a que haya más demanda en la investigación y provoca la pregunta sobre si debe haber guías por edad para el manejo de concusiones.

En este análisis retrospectivo, los autores se enfocaron en visitas a la sala de emergencia por CRD en atletas pre-escuela superior versus atletas de escuela superior (o secundaria). La información para el análisis fue recopilada del "National Electronic Injury Surveillance System" (NEISS), el "NEISS All Injury Program" (NEISS-AIP), y el "National Sporting Goods Association" (NSGA). Todas las visitas por concusión a sala de emergencia fueron incluidas en el análisis de los datos. Estas visitas fueron subdivididas entre: toda causa, causas relacionadas a deporte, causas relacionadas a deportes individuales y causas relacionadas a deportes en equipos organizados. Esta última incluye los cinco deportes que causan concusiones más comúnmente: fútbol americano, baloncesto, beisbol, hockey sobre hielo y fútbol.

Los autores encontraron que entre el 2001-2005, los niños de 8-19 años, tuvieron aproximadamente 502,000 visitas a sala de emergencia por concusión. De estas el 50% fueron CRD, de las cuales 40% fueron en el grupo de 8-13 años. Estos porcientos correlacionan con una incidencia estimada de visitas a sala de emergencia por CRD de aproximadamente 4 en 1,000 niños norteamericanos de entre 8-13 años y aproximadamente 6 en 1,000 niños norteamericanos de entre 14-19 durante el 2001-2005. Los autores también examinaron la tendencia de visitas por concusión a las salas de emergencia y encontraron que en un periodo de 10 años de 1997-2007, las visitas a sala de emergencia por concusiones debido a deportes en equipos organizados se duplicaron en niños de 8-13 años. En el grupo de mayor edad (14-19 años) las visitas aumentaron por más de 200%. Estos dramáticos aumentos ocurrieron a pesar de una disminución de aproximadamente 13% en la participación en deportes en equipo en esos mismos 10 años.

La alta incidencia de CRD prácticamente garantiza que todo médico de medicina de emergencia deberá mantenerse al día sobre los signos, síntomas, manejo y seguimiento apropiado de estos pacientes. Este estudio resaltó el gran número de atletas jóvenes que visitan las salas de emergencia con concusiones. No obstante, la fuente de datos es una limitación. El NEISS incluyó solo visitas a salas de emergencia, dejando fuera visitas a otras facilidades de cuidado médico (centros de cuidado de urgencias o oficinas médicas) y concusiones que fueron manejadas en la escuela o en la casa. El método que se utilizó para recolectar los datos probablemente subestimó la incidencia de CRD en estos grupos. Como clínicos debemos tener un alto índice de sospecha al manejar estos jóvenes pacientes y ser conscientes que esta población probablemente es más vulnerable a las secuelas de una concusión. Estas visitas a sala de emergencia también nos dan la oportunidad de educar a los pacientes y su familia sobre medidas preventivas que deben asumir cuando participen en deportes.

Bedside Ocular Ultrasound for the Detection of Retinal Detachment in the Emergency Department. Yoonessi R, Hussain A, Jang T. Acad Emerg Med. 2010; 17:913-917.

The incorporation of ultrasound into daily EM practice continues to increase. The benefits of this imaging modality include its noninvasive nature and accessibility. Ophthalmologists use ultrasound to diagnose various ocular pathologies, and it is a modality that can be utilized by ED physicians to identify potential ocular emergencies.

The authors looked at the use of bedside ocular ultrasound to identify retinal detachment in ED patients presenting with acute visual changes. The study was a prospective, observational study using a convenience sample in an urban academic ED. The providers that performed the bedside ultrasounds included both attending and resident-level physicians with adequate ultrasound training. Patients were enrolled in the study if they had less than 48 hours of visual changes, an ophthalmology consult was to be obtained, and if the bedside ocular ultrasound could be done prior to the ophthalmology evaluation. The standard for the diagnosis of retinal detachment was that given by the ophthalmologist after their examination.

A total of 48 patients were enrolled in the study, of which 18 had a confirmed diagnosis of retinal detachment. The authors found that beside ocular ultrasound for detection of retinal detachment was 100% sensitive (95% confidence interval (CI) = 78% to 100%) and 83% specific (CI 65% to 94%). There were five patients with vitreous hemorrhage that were misidentified as having retinal detachment. Ultrasound results obtained by more experienced ultrasonographers (physicians with more than 50 prior ultrasounds) were analyzed in a separate subgroup analysis, and the results were similar.

Despite the limitations of this study, which include small sample size and high prevalence of retinal detachment found in the population, these results support using ultrasound as a possible screening tool for retinal detachment. In the current ED environment, which is busy and fast-paced, the use of an accessible, non-invasive imaging modality to evaluate emergent diagnoses is welcome. Given that retinal detachment is an ocular emergency, this study supports that even with minimal training, bedside ocular ultrasound may aid in triaging patients with acute visual changes.

El uso de la ecografía ocular en el departamento de emergencias para la detección de desprendimiento de la retina.
Yoonessi R, Hussain A, Jang T. Acad Emerg Med. 2010; 17:913-917.

Traducción por: Manuel Colón García de la Noceda, MD FACEP y Vanesa Torres Navarro, MD

El uso de la ecografía en la práctica clínica diaria en la medicina de emergencias continúa en aumento. Entre los beneficios de ésta modalidad de imagen está su naturaleza no invasiva y su accesibilidad. Los oftalmólogos usan la ecografía para diagnosticar varias patologías oculares. Esta modalidad también puede ser utilizada por los urgenciólogos para identificar posibles urgencias oculares.

Los autores exploraron el uso de la ecografía de urgencias para identificar desprendimiento de la retina en pacientes con cambios visuales agudos. Este fue un estudio observacional, prospectivo en el que se utilizó una muestra conveniente recopilada en una sala de emergencias académica urbana. Las ecografías fueron realizadas por los médicos adscritos del departamento de medicina de emergencias y por médicos internos residentes con un nivel de entrenamiento adecuado en ecografía. Solo se incluyeron en el estudio los pacientes con cambios visuales de menos de 48 horas de evolución a los cuales se les realizó una interconsulta con oftalmología, y que recibieron una ecografía antes de la evaluación por el oftalmólogo. Se consideró como el estándar para comparación el diagnostico de desprendimiento de retina dado por el oftalmólogo luego de su evaluación.

Se incluyeron 48 pacientes en este estudio, 18 de los cuales tuvieron un diagnóstico confirmado de desprendimiento de la retina. Los autores encontraron que la ecografía por emergenciólogos tuvo una sensibilidad de 100% (95% de Intervalo de Confianza [IC] = 78% a 100%) y una especificidad de 83% (95% IC = 65% a 94%). Hubo 5 pacientes con hemorragias vítreas que se identificaron incorrectamente como desprendimientos de la retina. Los resultados de las ecografías realizadas por los ecografistas con mayor experiencia (más de 50 ecografías previas) fueron analizados en un subgrupo separado y los resultados fueron similares.

A pesar de las limitaciones de este estudio, que incluyen una muestra pequeña y una alta prevalencia de desprendimiento de la retina en la población, estos resultados apoyan el uso de la ecografía como una posible prueba de cernimiento para detectar el desprendimiento de la retina. La disponibilidad de una prueba que sea accesible, y no invasiva en el ajetreado ambiente de la sala de emergencias siempre es bienvenida. Dado que el desprendimiento de la retina es una emergencia ocular, este estudio apoya el que, aún luego de solo un entrenamiento mínimo, se utilice la ecografía de emergencias como una ayuda para categorizar pacientes con cambios visuales agudos.

Six Years of Epinephrine Digital Injections: Absence of Significant Local or Systemic Effects. Muck A, Bebarta V, Borys D, Morgan D. Ann Emerg Med. 2010; 56:270-274.

The outpatient treatment of choice for severe allergic reactions and anaphylaxis is epinephrine administered via an autoinjector. One of the inherent risks of the autoinjector is an accidental digital injection and the associated concern for digital ischemia.

In this retrospective review, the authors reviewed cases that were reported to six poison centers in Texas and sought to determine the frequency of digit ischemia after accidental epinephrine injections. Both adult (0.3 mg) and junior (0.15 mg) autoinjector accidents were included in this study. Secondary outcomes included frequency of digital injections, treatments used, adverse local effects and systemic effects. The chart review identified 365 patients with hand epinephrine injection exposure that had been reported to the six poison centers over six years. Of those patients, 213 had finger injuries. The final analysis consisted of 127 patients with finger injuries who received complete follow-up.

The patients ranged in age from 8 months to 69 years. Fifty-four percent of the cases were managed outside the hospital. A majority of the patients (77%) had a minor effect from the digital injection including symptoms such as pain, blanching and discoloration at the injection site. Ten percent of the patients reported no effect from the injection. There were four patients (3.1%) that had a report of an ischemic finger. All patients, including those with ischemia, had complete resolution of their symptoms, most in less than two hours. Regarding medical treatment, 77% received no drug therapy. Of those patients who did receive treatment, the regimens consisted of nitroglycerine paste alone, phentolamine alone, both nitroglycerine paste and phentolamine, or terbutaline alone. All of the patients with reports of an ischemic finger received drug therapy. None of the patients had significant systemic effects, none were admitted, nor had a surgical consult or received surgical care.

This study suggests that digital ischemia after an epinephrine digital injection is a rare event, and if symptoms do occur, they usually resolve in less than two hours. This study does have limitations. It is a retrospective review, and the data set is limited to only those cases reported to the poison centers. Data from the poison center is not based on first-hand observation of the clinical picture, but relies on physician reporting. In addition, many of the patients with finger injuries had no follow-up (86/213) after the initial contact with the poison center.

Despite the limitations, the findings of the current study could be used as a foundation to guide a reasonable observation time in the emergency department before discharge of such patients. This evidence supports previous literature stating that complications associated with local anesthetic digital blocks with lidocaine containing epinephrine are extremely rare. In clinical practice though, there still remains a certain degree of unnecessary hesitancy in utilizing lidocaine with epinephrine when repairing finger injuries that should no longer exist.

Seis Años de Experiencia con Inyecciones Digitales con Epinefrina: Ausencia de Daños Significativos Sistémicos o Locales.
Muck A, Bebarta V, Borys D, Morgan D. Ann Emerg Med. 2010; 56:270-274.

Traducción por: Edgardo Torres, MD

El tratamiento ambulatorio de elección de reacciones alérgicas graves y anafilaxia es la epinefrina administrada a través de un auto inyector. Uno de los riesgos inherentes del auto inyector es una inyección accidental digital y la preocupación asociada a la isquemia digital.

En este estudio retrospectivo, los autores revisaron casos reportados a seis centros de toxicología en Texas para determinar la frecuencia de la isquemia dígitos después de las inyecciones de epinefrina accidental. Accidentes auto inyector tanto adultos (0.3 mg) y junior (0.15 mg) se incluyeron en este estudio. Los resultados secundarios incluyeron la frecuencia de las inyecciones digitales, los tratamientos utilizados, efectos adversos locales y sistémicos. La revisión de registros identificaron 365 pacientes expuestos a inyección de epinefrina en la mano reportados en los seis centros de toxicología en un periodo de seis años. De esos pacientes, 213 tenían lesiones en los dedos. El análisis final consistió en 127 pacientes con lesiones en los dedos que recibieron un seguimiento completo.

Los pacientes tenían edades entre 8 meses y 69 años. Cincuenta y cuatro por ciento de los casos fueron manejados fuera del hospital. La mayoría de los pacientes (77%) tuvieron un efecto menor de la inyección digital, incluyendo síntomas como dolor, palidez y decoloración en el lugar de la inyección. Diez por ciento de los pacientes no reportaron ningún efecto de la inyección. Cuatro pacientes (3,1%) reportaron un dedo isquémico. Todos los pacientes, incluyendo aquellos con isquemia, reportaron resolución completa de sus síntomas, la mayoría en menos de dos horas. En cuanto al tratamiento médico, el 77% no recibió tratamiento alguno. De los pacientes que recibieron tratamiento, los regímenes consistieron en pasta de nitroglicerina sola, fentolamina solo, pasta de nitroglicerina y la fentolamina en conjunto, o terbutalina solo. Todos los pacientes que reportaron dedos isquémicos recibieron tratamiento farmacológico. Ninguno de los pacientes tuvieron efectos sistémicos significativos, no fueron admitidos, consultados a cirugía o recibieron atención quirúrgica.

Este estudio sugiere que la isquemia digital luego de una inyección de epinefrina digital es un evento raro, y si se presentan síntomas, suelen resolverse en menos de dos horas. Este estudio tiene sus limitaciones. Es una revisión retrospectiva, y el conjunto de datos se limita sólo a los casos reportados a los centros de envenenamiento. Los datos del centro de envenenamiento no se basan en la observación del cuadro clínico del paciente, sino en informes médicos. Además, muchos de los pacientes con lesiones en los dedos no tenían seguimiento (86/213) tras el primer contacto con el centro de envenenamiento.

A pesar de las limitaciones, los hallazgos de este estudio pudiera ser utilizado como base de para determinar qué tiempo se considera razonable para la observación en la Sala de Emergencias antes de dar de alta estos pacientes. Esta evidencia apoya la literatura previa que indica que las complicaciones asociadas con los bloqueos digitales tras utilizar lidocaína con epinefrina son extremadamente raras. En la práctica clínica, sin embargo, todavía queda un cierto grado de vacilación innecesario en la utilización de lidocaína con epinefrina en la reparación de lesiones en los dedos que ya no deben existir.

Randomized Controlled Trial of Trimethoprim-Sulfamethoxazole for Uncomplicated Skin Abscesses in Patients at Risk for Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Schmitz G, Bruner D, Pitotti R, et al. Ann Emerg Med. 2010;56:283-287.

With the increasing prevalence of community-associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) as a cause of skin and soft tissue infections, the question of whether antibiotics are necessary after incision and drainage (I&D) of simple abscesses continues to linger. If the decision is made to prescribe antibiotics, trimethoprim-sulfamethoxazole is commonly used when CA-MRSA coverage is needed.

In this multi-centered, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial, the authors evaluated whether a seven-day course of trimethoprim-sulfamethoxazole taken after I&D of a simple abscess reduced treatment failure at seven days. Treatment failure was defined as no improvement after two days, development of a new lesion within seven days, or worsening infection within seven days that prompted more aggressive treatment. Secondary outcome was the development of new lesions at 30 days. A convenience sample of 212 adults were enrolled and randomized to receive either trimethoprim-sulfamethoxazole (160 mg/800 mg) two pills by mouth twice a day for seven days or placebo after I&D of an abscess performed in the ED. The study had a number of exclusion criteria; most notable was the exclusion of immunocompromised patients (HIV, diabetes and cancer patients). After the initial ED visit and I&D of the abscess, the enrolled patients were asked to return on days two and seven for re-evaluation and appropriate wound care. Telephone calls, return ED visits within 30 days, and review of medical records were used to obtain 30 day follow-up for the secondary outcome.

Ninety-six patients were randomized to the trimethoprim-sulfamethoxazole group and 116 patients to the placebo group. Follow up at seven days was obtained for 190/212 (90%) of the patients. The authors found no statistically significant difference in treatment failure at seven days; 17% (15/88) in the trimethoprim-sulfamethoxazole group versus 26% (27/102) in the placebo group (p = 0.12). At 30 days, 69% of patients were available for follow-up. Nineteen percent fewer lesions were seen in the treatment group 9% (4/46) versus placebo 28% (14/50) which was statistically significant (95% CI 4% to 34%, p= 0.02).

In the current era of antibiotic overuse and increasing antibiotic resistance, these findings are important. This study does not support routine use of antibiotics to cover against CA-MRSA after I&D of a simple abscess in an immunocompetent patient. However, the results must be interpreted with some caution given the limitations of the study design. A significant number of patients were lost to follow-up, especially at 30 days, which may have affected the secondary outcome analysis. Furthermore, the convenience sample may limit the generalizability of these results.

RCT de Trimetoprima-Sulfametoxazol para Abscesos de Piel No Complicados en Pacientes a Riesgo de Infecciones por Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina.
Schmitz G, Bruner D, Pitotti R, et al. Ann Emerg Med. 2010;56:283-287.

Traducción por Dorcas Ruiz, MD

Con la alta prevalencia de infecciones de piel y tejido blando asociadas a Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA), la pregunta de, si los antibióticos son necesarios luego de incisión y drenaje (I&D) en abscesos simples aún continúa. Si se decide utilizar tratamiento de antibióticos luego del procedimiento, el antibiótico comúnmente necesario para cubrir CA-MRSA es Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-Sulfa).

En este estudio controlado, multi-céntrico, aleatorio y doble ciego, los autores evaluaron si un curso de siete días de antibióticos con TMP-Sulfa luego de I&D en un absceso simple disminuye la falla a tratamiento a los siete días luego del procedimiento. Falla al tratamiento se define como no mejoría luego de dos días del procedimiento, desarrollo de un absceso nuevo luego de siete días, o aumento del área de infección dentro de siete días luego del procedimiento que requirió un tratamiento más agresivo. Como resultado secundario se consideró el desarrollo de una lesión nueva dentro de 30 días luego del procedimiento. Una muestra de 212 adultos fueron registrados y sorteados aleatoriamente para recibir TMP-Sulfa (160mg/800mg) dos tabletas oral, dos veces al día por un periodo de siete días versus el placebo, luego de I&D del absceso en sala de emergencias. El estudio tuvo varios criterios de exclusión, de los cuales el más destacado fueron pacientes immunocomprometidos (HIV, diabetes y cáncer). Luego de la visita inicial a sala de emergencias e I&D, se sugirió a los pacientes registrados al estudio regresar a sala de emergencias a los dos y siete días del procedimiento para re-evaluación y seguimiento de la herida. Llamadas telefónicas, visitas a sala de emergencias dentro de los 30 días y una revisión de récords médicos se llevaron a cabo para obtener los resultados secundarios a 30 días.

Noventa y seis pacientes fueron sorteados aleatoriamente al grupo de TMP-Sulfa y 116 pacientes al grupo placebo. Un seguimiento a los siete días fue posible en el noventa por ciento (190/212) de los pacientes. Los autores no encontraron diferencia estadísticamente significativa en la falla de tratamiento a los siete días; 17% (15/88) en el grupo de TMP-Sulfa versus 26% (27/102) en el grupo placebo (p = 0.12). A los 30 días, el 69% de los pacientes estaban disponibles para seguimiento. Se encontraron menos lesiones en un 90% en el grupo de tratamiento 9% (4/46/) versus placebo 28% (14/50) lo cual fue estadísticamente significativo (95% CI 4%-34%, p = 0.02).

Durante nuestra era el uso excesivo de antibióticos y la alta resistencia va en aumento, razón por la cual estos resultados son importantes. Este estudio no apoya el uso rutinario de antibióticos para cubrir CA-MRSA. Sin embargo, dichos resultados se deben interpretar con cautela debido a las limitaciones del mismo. Un número significativo de pacientes no fueron contactados para seguimiento, especialmente a los 30 días, lo cual pudo afectar considerablemente los resultados. Además, la conveniencia de escoger la muestra limita la generalización de nuestros resultados.

Accuracy and Quality of Clinical Decision Rules for Syncope in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Serrano LA, Hess EP, Bellolio F, Murad MH, Montori VM, Erwin PJ, Decker WW. Annals of Emerg Med 2010; 56(4):362-373.

The focus of the ED evaluation of an adult with syncope has shifted from diagnosis to risk stratification. Several clinical decision rules that predict adverse outcomes in these patients have been created to aid with clinical decision-making and patient disposition. The goal of this meta-analysis was to evaluate the methodological quality and prognostic accuracy of currently available clinical decision rules.

The authors conducted a comprehensive search of six databases and recent abstracts to identify all relevant studies that derived or validated clinical decision rules or risk scores to predict subsequent adverse outcomes. The quality of the decision rules as well as the quality of the individual studies was assessed by two independent reviewers. Data from studies that used the same clinical decision rule was pooled for the final meta-analysis, and between-study heterogeneity was assessed. Eighteen studies, representing nine clinical decision rules, were identified in the initial search. Of those, only 12 studies, representing five clinical decision rules, had enough quantitative data to undergo full quantitative analysis. Of the five clinical decision rules, only two were validated - the San Francisco Syncope Rule (SFSR) and the Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio risk score (OESIL), the others were derived but lacked further validation.

Of the clinical rules, the most studied is the San Francisco Syncope Rule, which was evaluated by 9 of the 12 studies included in this meta-analysis. It is the only clinical decision rule that evaluates adverse outcomes within seven days of the initial ED visit. In this meta-analysis, the pooled sensitivity and specificity for the SFSR was lower than in the original study (sensitivity 86% vs 96%; specificity 49% vs 62%, respectively).

The findings of the initial OESIL derivation study showed that abnormal electrocardiogram (ECG), history of cardiovascular disease, lack of prodrome, and age greater than 65 predicted deaths at one year. The results were replicated in the initial validation cohort, but subsequent validation studies did not reproduce this result. Again, sensitivities and specificities differed markedly between the original study and the pooled data (sensitivity 100% versus 95%, specificity 22% versus 33%, respectively).

After evaluating multiple clinical decision rules for syncope, the authors of this meta-analysis concluded that all clinical decision rules need further development prior to being routinely incorporated into clinical practice. Most of these rules have not been validated, and the ones that have show a high degree of variability between the individual studies. In an attempt to explain this variability, the subgroup analysis suggested that differences in study design and differences in ECG interpretation may account for the differences between the studies' outcomes. This is important to note because it bares consequences on how to correctly apply these rules in a wide variety of ED settings.

Clinical decision rules are desirable to assist complex decision-making such as that required in evaluation of patients with syncope. However, the current data warns that they should be applied with caution and should not be substituted for clinical experience and judgment. The methodological quality analysis in the current study suggested that, in order to increase their utility, clinical decision rules must contain clear definitions in order to be interpreted and applied correctly.

Precisión y Calidad de las Reglas de Decisión Clínica para la Evaluación de Síncope en la Sala de Emergencias: Meta Análisis y Revisión Sistemática de la Literatura
Serrano LA, Hess EP, Bellolio F, Murad MH, Montori VM, Erwin PJ, Decker WW. Annals of Emerg Med 2010; 56(4):362-373.

Traducción por: Dr. Fernando Soto

El enfoque en la evaluación del paciente adulto con queja de síncope ha evolucionado de conseguir un diagnostico, a lograr estratificar el riesgo. Varias guías de manejo y decisión han sido establecidas para predecir el desenlace y el riesgo en estos pacientes. El objetivo de este meta análisis es evaluar la calidad de la metodología y la precisión de las reglas de decisión disponibles hasta el momento.

Los autores llevaron a cabo una búsqueda exhaustiva de seis bases de datos y abstractos científicos recientes. Estos buscaron identificar todos aquellos estudios relevantes que derivaran o validaran reglas de decisión clínica o factores de riesgo con el fin de prevenir eventos adversos en esta población. La calidad de las reglas de decisión clínica y los estudios fueron analizadas por dos investigadores independientes. Data de estos estudios que utilizaran la misma guía se combinaron para una evaluación final compilada. Aquellas diferencias entre los estudios eran evaluadas y anotadas. Se encontraron diez y ocho estudios que utilizaban un total de nueve reglas de decisión. De estos, solo 12 estudios con cinco de las reglas tenían suficiente data para análisis completo. De las cinco reglas mencionadas solo dos habían sido validadas: San Francisco Syncope Rule, (SFSR por sus siglas en inglés), y el Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio risk score (OESIL). Los demás habían sido estudiados y derivados pero carecían de validación externa.

De las reglas clínicas, la más estudiada es el SFSR que fuera utilizada en 9 de los 12 estudios incluidos en el meta-análisis. Esta es la única regla que evaluaba eventos adversos hasta siete días después de la evaluación inicial. En este estudio la data agrupada obtuvo una sensitividad y especificidad menor a la que el SFSR obtuvo en el estudio inicial: 86% vs 96% para sensitividad y 49% vs 62% para especificidad, respectivamente.

Los hallazgos de la OESIL demostraron que el electrocardiograma (ECG), el historial previo de enfermedad cardíaca, falta de pródromo y la edad mayor de 5 años podía predecir muertes hasta un año después de la evaluación inicial. Los resultados no pudieron ser reproducidos en otros estudios. Al compilar la data, encontraron que, una vez más, los estudios de seguimiento diferían significativamente del estudio original: sensitividad 100% vs 95% y especificidad de 22% vs 33%, respectivamente.

Luego de evaluar múltiples reglas de decisión clínica para sincope, los autores de este meta-análisis, concluyeron que todas las reglas que se han formulado necesitan modificarse antes de incorporarse en la práctica clínica diaria. La mayoría de estas reglas no han sido validadas y las que lo han sido muestran un alto grado de variabilidad entre los estudios individuales y la derivación original. Al intentar explicar esta variabilidad, el análisis de subgrupo sugirió la posibilidad de discrepancias en la interpretación de los ECG's para justificar las diferencias en los resultados. Esta discrepancia es importante tomarla en consideración, sobre todo a la hora de interpretar y aplicar estas reglas en la sala de emergencias.

Las reglas de decisión clínica son extremadamente útiles en la evaluación y tratamiento de condiciones de alto riesgo como lo es la de los pacientes con sincope. Al momento, la data que existe debe ser aplicada con cautela y no debe substituir la experiencia o el juicio clínico. Este estudio de alta calidad sugiere que, para utilizar estas reglas de decisión clínica, las definiciones de las mismas deben ser claras y ofrecer la capacidad de ser aplicadas correctamente.